Главным нормативным актом, который регулирует вопрос порядка хранения медицинской документации, является Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Он определяет:

• Право пациента знакомиться с медицинской документацией и получать копии (ст. 22).
• Обязанность клиник вести учёт и хранить медицинские документы (ст. 79).

Дополнительно Приказ Минздрава № 408 от 03.08.2023 регулирует сроки хранения документов, а также допускает использование электронного формата.

Например:

• Медицинская карта пациента в бумажном виде должна храниться 25 лет.
• Если карта ведется в медицинской информационной системе, срок хранения увеличивается до 50 лет.

После истечения сроков хранения документы подлежат уничтожению. Ранее уничтожение строго запрещено.

Некоторые виды документов могут создаваться, обрабатываться, храниться и использоваться только в электронном виде, без аналога на бумажном носителе. Такие документы прописаны в законе.

Медицинская документация часто рассматривается судами как письменное доказательство в спорах между пациентами и клиникой. Неправильное ведение документации может быть истолковано как нарушение прав пациента на получение информации о состоянии здоровья.

Ключевые недостатки, которые выявляют суды и эксперты:

• отсутствие обоснований клинического диагноза, результатов исследований и их интерпретации;
• отсутствие обоснованности проведения медицинского вмешательства;
• несоответствие выставленного диагноза клинической картине заболевания;
• несоблюдение установленной формы медкарты и хронологического порядка ведения записей в ней;
• отсутствие данных обо всех обращениях пациента, информации о врачах, участвующих в оказании медпомощи, либо об участии ординаторов;
• отсутствие ИДС.

В связи с этим важно строго соблюдать установленные формы ведения медицинской документации, которые утверждены Приказом Минздрава № 530н от 05.08.2022. Этот документ ввёл унифицированные формы медицинских записей и правила их заполнения.

В обязанности врача входит заполнение амбулаторной карты, где он прописывает диагноз пациента, назначенное лечение, описывает ход заболевания и делает отметку о выздоровлении.

Нарушение требований, установленных Приказом, может повлечь ответственность по ч. 4 ст. 14.1 КоАП (см., например, решение арбитражного суда Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015).

1 марта 2023 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».

Приказ № 530н регламентирует введение учетных форм медицинской документации для пациентов стационарных и пациентов дневного стационара.

До 2023 года применялся «Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (утв. Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030). В Приказе 2023 года изменился, к примеру, порядок и правила ведения трансфузиологической документации.

В Приказе представлены формы заполнения медицинской документации, а также приводится подробный порядок их ведения. В порядке ведения учетных форм прописано, каким образом необходимо заполнять каждую из граф, и какие сведения должны быть в них включены.

То, что указано в порядке и формах, установленных Приказом, обязательно должно быть заполнено врачом.