Новости
Как правильно хранить медицинскую документацию: ключевые правила для клиник в 2025 году
Медицинская документация играет важную роль в деятельности клиник. Она позволяет не только контролировать выполнение лечебно-диагностических мероприятий, но и оценивать качество предоставляемой медицинской помощи.
Однако ошибки в ведении и хранении этих документов могут привести к серьезным последствиям, включая административную ответственность и споры с пациентами.
Однако ошибки в ведении и хранении этих документов могут привести к серьезным последствиям, включая административную ответственность и споры с пациентами.
Правовые основы хранения медицинской документации
Главным нормативным актом, который регулирует вопрос порядка хранения медицинской документации, является Федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Он определяет:
Дополнительно Приказ Минздрава № 408 от 03.08.2023 регулирует сроки хранения документов, а также допускает использование электронного формата.
Например:
После истечения сроков хранения документы подлежат уничтожению. Ранее уничтожение строго запрещено.
Некоторые виды документов могут создаваться, обрабатываться, храниться и использоваться только в электронном виде, без аналога на бумажном носителе. Такие документы прописаны в законе.
Он определяет:
- Право пациента знакомиться с медицинской документацией и получать копии (ст. 22).
- Обязанность клиник вести учёт и хранить медицинские документы (ст. 79).
Дополнительно Приказ Минздрава № 408 от 03.08.2023 регулирует сроки хранения документов, а также допускает использование электронного формата.
Например:
- Медицинская карта пациента в бумажном виде должна храниться 25 лет.
- Если карта ведется в медицинской информационной системе, срок хранения увеличивается до 50 лет.
После истечения сроков хранения документы подлежат уничтожению. Ранее уничтожение строго запрещено.
Некоторые виды документов могут создаваться, обрабатываться, храниться и использоваться только в электронном виде, без аналога на бумажном носителе. Такие документы прописаны в законе.
На что обращают внимание суды и контролирующие органы?
Медицинская документация часто рассматривается судами как письменное доказательство в спорах между пациентами и клиникой. Неправильное ведение документации может быть истолковано как нарушение прав пациента на получение информации о состоянии здоровья.
Ключевые недостатки, которые выявляют суды и эксперты:
В связи с этим важно строго соблюдать установленные формы ведения медицинской документации, которые утверждены Приказом Минздрава № 530н от 05.08.2022. Этот документ ввёл унифицированные формы медицинских записей и правила их заполнения.
В обязанности врача входит заполнение амбулаторной карты, где он прописывает диагноз пациента, назначенное лечение, описывает ход заболевания и делает отметку о выздоровлении.
Нарушение требований, установленных Приказом, может повлечь ответственность по ч. 4 ст. 14.1 КоАП (см., например, решение арбитражного суда Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015).
1 марта 2023 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».
Приказ № 530н регламентирует введение учетных форм медицинской документации для пациентов стационарных и пациентов дневного стационара.
До 2023 года применялся «Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (утв. Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030). В Приказе 2023 года изменился, к примеру, порядок и правила ведения трансфузиологической документации.
В Приказе представлены формы заполнения медицинской документации, а также приводится подробный порядок их ведения. В порядке ведения учетных форм прописано, каким образом необходимо заполнять каждую из граф, и какие сведения должны быть в них включены.
То, что указано в порядке и формах, установленных Приказом, обязательно должно быть заполнено врачом.
Ключевые недостатки, которые выявляют суды и эксперты:
- отсутствие обоснований клинического диагноза, результатов исследований и их интерпретации;
- отсутствие обоснованности проведения медицинского вмешательства;
- несоответствие выставленного диагноза клинической картине заболевания;
- несоблюдение установленной формы медкарты и хронологического порядка ведения записей в ней;
- отсутствие данных обо всех обращениях пациента, информации о врачах, участвующих в оказании медпомощи, либо об участии ординаторов;
- отсутствие ИДС.
В связи с этим важно строго соблюдать установленные формы ведения медицинской документации, которые утверждены Приказом Минздрава № 530н от 05.08.2022. Этот документ ввёл унифицированные формы медицинских записей и правила их заполнения.
В обязанности врача входит заполнение амбулаторной карты, где он прописывает диагноз пациента, назначенное лечение, описывает ход заболевания и делает отметку о выздоровлении.
Нарушение требований, установленных Приказом, может повлечь ответственность по ч. 4 ст. 14.1 КоАП (см., например, решение арбитражного суда Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015).
1 марта 2023 года вступил в силу Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».
Приказ № 530н регламентирует введение учетных форм медицинской документации для пациентов стационарных и пациентов дневного стационара.
До 2023 года применялся «Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (утв. Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030). В Приказе 2023 года изменился, к примеру, порядок и правила ведения трансфузиологической документации.
В Приказе представлены формы заполнения медицинской документации, а также приводится подробный порядок их ведения. В порядке ведения учетных форм прописано, каким образом необходимо заполнять каждую из граф, и какие сведения должны быть в них включены.
То, что указано в порядке и формах, установленных Приказом, обязательно должно быть заполнено врачом.
Как избежать ошибок и минимизировать риски?
Ведение и хранение медицинской документации — это не только вопрос соблюдения закона, но и защита интересов клиники.
Для минимизации рисков важно:
Для минимизации рисков важно:
- Регулярно обучать сотрудников новым требованиям.
- Проводить внутренние аудиты на соответствие документам законодательным стандартам.
- Обращаться за юридической поддержкой в случае возникновения споров или претензий.