Ятрогенные преступления
Ятрогенные преступления — это неблагоприятное для здоровья или жизни последствие оказание медицинской помощи ввиду неосмотрительного поведения медицинского работника. К ятрогенным преступлениям относятся случаи, когда состояние больного ухудшилось из-за действий врача, в том числе, если в результате его действий обострились хронические заболевания пациента.
В качестве непосредственного объекта таких преступлений выступают общественные отношения, обеспечивающие неприкосновенность жизни и здоровья. Субъектом в них выступает медицинский работник.
Классический перечень ятрогенных преступлений можно обозначить следующим образом:
ВАЖНО:
20 декабря 2024 года сенаторами был одобрен закон, вносящий соответствующие изменения в Уголовный кодекс РФ: статью 238 УК РФ предлагается дополнить примечанием о нераспространении данной нормы на оказание медработниками медицинской помощи.
Для ятрогенных преступлений особенно важно установить причинно-следственную связь между действиями врача и наступившими последствиями, поскольку вред здоровью может являться следствием иных обстоятельств, не связанных с действиями врача.
Доказательством вины врача является факт нарушения им стандартов оказания медицинской помощи, если такое нарушение повлекло причинения вреда пациенту.
В качестве непосредственного объекта таких преступлений выступают общественные отношения, обеспечивающие неприкосновенность жизни и здоровья. Субъектом в них выступает медицинский работник.
Классический перечень ятрогенных преступлений можно обозначить следующим образом:
- ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
- ч. 2 ст. 118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
- ч. 4 ст. 122 УК РФ – заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
- ч. 1 и 2 ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение вреда средней тяжести либо тяжкого вреда здоровью больного, либо его смерти;
- ч. 2 ст. 238 УК РФ – производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, если эти деяния повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть.
ВАЖНО:
20 декабря 2024 года сенаторами был одобрен закон, вносящий соответствующие изменения в Уголовный кодекс РФ: статью 238 УК РФ предлагается дополнить примечанием о нераспространении данной нормы на оказание медработниками медицинской помощи.
Для ятрогенных преступлений особенно важно установить причинно-следственную связь между действиями врача и наступившими последствиями, поскольку вред здоровью может являться следствием иных обстоятельств, не связанных с действиями врача.
Доказательством вины врача является факт нарушения им стандартов оказания медицинской помощи, если такое нарушение повлекло причинения вреда пациенту.
Стандарты оказания медицинской помощи
Качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
При оказании медицинской помощи врач должен ориентироваться на определенные документы, которые закрепляют порядок оказания помощи и ее стандарт.
Критерии оценки качества мед помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. ст. 37 ФЗ № 323).
Медицинская помощь, за исключением той, что оказывается в рамках клинической апробации, оказывается в соответствии со следующими документами:
положением об организации оказания медицинской помощи по ее видам, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным ФОИВ и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями;
клиническими рекомендациями
Например, в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых» в разделе «Жалобы и анамнез» указано, что в целях оценки риска заражения ВИЧ и выбора тактики диагностики заболевания при сборе анамнеза рекомендуется получить информацию о формах поведения, сопряженных с риском заражения ВИЧ; времени и пути заражения ВИЧ; тестирования на ВИЧ; и прочие сведения. Если врач не получит данные сведения, то он нарушил стандарт.
Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» содержит критерии оценки качества по условиям оказания медицинской помощи учитываются:
заполнение всех разделов мед. документации;
наличие ИДС;
первичный осмотр;
сроки оказания медицинской помощи;
установление предварительного диагноза,
формирование плана обследования и плана лечения и пр.
Если мы ведем речь о конкретных группах заболеваний, то учитывается, был ли осуществлен определенный осмотр пациента, сданы конкретные анализы, либо же проведены иные медицинские вмешательства и прочее.
Для установления причинно-следственной связи необходимо проведение комплексного расследования:
проводится судебно-медицинская экспертиза качества оказанной медицинской помощи. При этом исследуются и анализируются материальные носители информации (медицинская документация, инструменты, фармацевтические препараты, материалы гистологии), а также сами пациенты;
определяется результативность действий медработника;
устанавливается время возникновения, развития и выявления ятрогении, степень ее тяжести;
определяется непосредственная причина наступления неблагоприятных для пациента последствий и пр.
При оказании медицинской помощи врач должен ориентироваться на определенные документы, которые закрепляют порядок оказания помощи и ее стандарт.
Критерии оценки качества мед помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (см. ст. 37 ФЗ № 323).
Медицинская помощь, за исключением той, что оказывается в рамках клинической апробации, оказывается в соответствии со следующими документами:
положением об организации оказания медицинской помощи по ее видам, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным ФОИВ и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями;
клиническими рекомендациями
Например, в клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых» в разделе «Жалобы и анамнез» указано, что в целях оценки риска заражения ВИЧ и выбора тактики диагностики заболевания при сборе анамнеза рекомендуется получить информацию о формах поведения, сопряженных с риском заражения ВИЧ; времени и пути заражения ВИЧ; тестирования на ВИЧ; и прочие сведения. Если врач не получит данные сведения, то он нарушил стандарт.
Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» содержит критерии оценки качества по условиям оказания медицинской помощи учитываются:
заполнение всех разделов мед. документации;
наличие ИДС;
первичный осмотр;
сроки оказания медицинской помощи;
установление предварительного диагноза,
формирование плана обследования и плана лечения и пр.
Если мы ведем речь о конкретных группах заболеваний, то учитывается, был ли осуществлен определенный осмотр пациента, сданы конкретные анализы, либо же проведены иные медицинские вмешательства и прочее.
Для установления причинно-следственной связи необходимо проведение комплексного расследования:
проводится судебно-медицинская экспертиза качества оказанной медицинской помощи. При этом исследуются и анализируются материальные носители информации (медицинская документация, инструменты, фармацевтические препараты, материалы гистологии), а также сами пациенты;
определяется результативность действий медработника;
устанавливается время возникновения, развития и выявления ятрогении, степень ее тяжести;
определяется непосредственная причина наступления неблагоприятных для пациента последствий и пр.
Экспертиза
Для установления причинно-следственной связи необходимо проведение комплексного расследования, в частности, проводится экспертиза, позволяющая более полным образом установить причинно-следственную связь неблагоприятного последствия и действий мед. работника.
Экспертами устанавливается фактическая причинно-следственная связь, которую можно обозначить следующим образом: патологические процессы – причина смерти – исход.
При физическом причинении вреда суть причинной связи состоит в том, что противоправное поведение медицинского работника вызывает в организме патологические процессы, влекущие негативные для пациента последствия.
Пример: после введения окситоцина с нарушением предусмотренной дозировки после операции по оперативному родоразрешению у женщины развилась тяжелая индивидуальная реакция, вызвав кардиопульмональный шок с рефрактерным течением, приведший к смерти.
При нефизическом причинении вреда причинно-следственная связь может выражаться в неверном диагнозе, тактике лечения. Т.е. поведение медицинского работника не прерывает (хотя должно и может прервать) патологические процессы, вызванные иным явлением (например, болезнью) и влекущие наступление смерти или вреда здоровью:
Пример: врач-гематолог не провела заместительную терапию тромбоцитарной массой в период развития аплазии костного мозга у несовершеннолетнего при наличии к тому абсолютных показаний, что способствовало развитию имеющейся фактической причинности, то есть привело к прогрессированию геморрагического синдрома, повлекшего смерть.
В случае бездействия (непринятие должных мер при госпитализации либо отказ в ее проведении) фактическая причинная связь между действиями врача и наступившими последствиями отсутствует – здесь мы говорим о предписываемой юридической причинной связи. Это характерно для состава, предусмотренного ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному.
Экспертами устанавливается фактическая причинно-следственная связь, которую можно обозначить следующим образом: патологические процессы – причина смерти – исход.
При физическом причинении вреда суть причинной связи состоит в том, что противоправное поведение медицинского работника вызывает в организме патологические процессы, влекущие негативные для пациента последствия.
Пример: после введения окситоцина с нарушением предусмотренной дозировки после операции по оперативному родоразрешению у женщины развилась тяжелая индивидуальная реакция, вызвав кардиопульмональный шок с рефрактерным течением, приведший к смерти.
При нефизическом причинении вреда причинно-следственная связь может выражаться в неверном диагнозе, тактике лечения. Т.е. поведение медицинского работника не прерывает (хотя должно и может прервать) патологические процессы, вызванные иным явлением (например, болезнью) и влекущие наступление смерти или вреда здоровью:
Пример: врач-гематолог не провела заместительную терапию тромбоцитарной массой в период развития аплазии костного мозга у несовершеннолетнего при наличии к тому абсолютных показаний, что способствовало развитию имеющейся фактической причинности, то есть привело к прогрессированию геморрагического синдрома, повлекшего смерть.
В случае бездействия (непринятие должных мер при госпитализации либо отказ в ее проведении) фактическая причинная связь между действиями врача и наступившими последствиями отсутствует – здесь мы говорим о предписываемой юридической причинной связи. Это характерно для состава, предусмотренного ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному.
Необходимо ли для возложения уголовной ответственности выявлять, мог ли врач предотвратить наступившие последствия?
Этот вопрос остается открытым. Как правило, суды указывают на наличие в каждой конкретной ситуации возможности предотвратить наступление последствий при условии надлежащего оказания медицинской помощи без указания на степень вероятности. В редких случаях указание на вероятность сводится к её высокой степени.
Как итог по просмотренной судебной практике, можно отметить следующее: чаще всего суды просто ссылаются на то, что не было представлено бесспорных и достаточных доказательств того, что в случае совершения тех или иных действий имел бы место более благоприятный прогноз для потерпевшего.
Полагаем, что применительно к ст. 124 УК РФ такой механизм оценки не может быть признан обязательным – ответственность за неоказание помощи больному может быть возложена и в отсутствие возможности предотвратить наступление последствия.
Как итог по просмотренной судебной практике, можно отметить следующее: чаще всего суды просто ссылаются на то, что не было представлено бесспорных и достаточных доказательств того, что в случае совершения тех или иных действий имел бы место более благоприятный прогноз для потерпевшего.
Полагаем, что применительно к ст. 124 УК РФ такой механизм оценки не может быть признан обязательным – ответственность за неоказание помощи больному может быть возложена и в отсутствие возможности предотвратить наступление последствия.